Archivos para 23 agosto 2015

EL DERECHO DE ASISTENCIA MÉDICA, FARMACÉUTICA Y HOSPITALARIA

El derecho de asistencia médica, farmacéutica y hospitalaria

Federico M. Rivas García. Doctor en Derecho.

23.08.2015

 

Argumentaba recientemente que la Seguridad Social funciona porque se nutre de primas pagadas por el asegurado y/o por el tomador del seguro (trabajador y empresario), como un seguro cualquiera y porque también el asegurador, en este caso, el Estado, paga los siniestros.

Entre los siniestros, hoy vamos a ocuparnos de la asistencia hospitalaria, médica y farmacéutica; y uso esta terminología para que nos entendamos, porque alguien ha hecho estrategia desglosando de la cobertura “sanitaria” a la “farmacéutica”, como si no estuviera incluida, cosa que creo errónea, pero es la que utilizan políticos y periodistas.

La asistencia hospitalaria es un área muy concreta en la que difícilmente el enfermo incide con su voluntad de posible abuso; si acaso en los servicios de Urgencias, de los que hablaremos enseguida. La vocación de los involucrados, la buena gestión y el control, lo hacen todo para evitar hurtos, abusos o mala utilización de medios y material, al objeto de conseguir la eficiencia en el gasto. Por otra parte, hoy, nadie duda de la necesidad de que el Estado facilite el acceso a dicha asistencia hospitalaria (gestionada de una manera u otra, de la que se puede probar su mejor eficiencia) y no hago referencia a total o parcial, porque, aquí en España, damos por asumido el estado del bienestar y, por tanto, se exige total. La responsabilidad está totalmente en una gestión adecuada del centro hospitalario, por lo tanto en los gestores y nada, o casi nada, recae en el ámbito del paciente.

Respecto de la asistencia médica, es decir, los actos médicos de consulta al paciente, de primeras pruebas (auscultación, revisión etc.) y evaluación, hay que decir cosas tanto de los pacientes como de los profesionales médicos y sanitarios. Ciertamente el médico de cabecera es el consejero tranquilizador y el que puede parar, con la primera actuación médica, la pérdida de tiempo, en su caso, de una actuación especialista u hospitalaria, que son mucho más gravosas económicamente; también es el que añade calidad profesional y humana en el acto médico, pues conoce al paciente de mucho tiempo y, por tanto, tiene una visión de conjunto, del mismo. Hay que traer a colación el hecho de que las mujeres van mucho más al médico que los hombres, habrá por tanto que animar a evitar los excesos, en su caso, de las mujeres y también el defecto de no ir al médico de los hombres, pues retrasar la atención médica es hacer que la enfermedad progrese y sea de más difícil, o no exista ya, solución. Creo, por tanto, que también aquí la responsabilidad principal para evitar el abuso y ser eficientes en el gasto, está en el médico de cabecera.

Con relación a los servicios de Urgencias hay varios problemas totalmente distintos: acudir a Urgencias porque no hay servicios de cabecera; acudir porque se precisen de servicios especializados y pruebas de las que no se pueden disponer con urgencia en el centro de salud de cabecera; o acudir porque haya una urgencia vital. La detección de usos inadecuados del servicio que hacen los pacientes, es responsabilidad de los profesionales médicos y otros profesionales sanitarios. El dar solución para tener servicios adecuados de diversos tipos a fin de evitar que se usen los que no corresponden, es responsabilidad de los gestores de la Sanidad pública. Verdaderamente hay asegurados y pacientes que abusan: habrá que evitarlo no prestándoles el servicio que no es necesario y que puede esperar; con eso se correrá la voz y se corregirá el abuso. Como queda dicho, salvo una concienciación como pacientes de que no tenemos que abusar, la responsabilidad principal está, en este caso de los servicios de Urgencias, en los profesionales médicos que atienden el servicio y en los gestores y responsables del mismo.

Hablemos de la asistencia farmacéutica. Los pacientes, especialmente los mayores, por falta de conocimiento, de formación o por la propia pérdida de criterio a causa de la edad, piensan que lo caro es lo mejor, que (tener) más es mejor, que “es mejor que sobre que falte” y tienen la tendencia a abusar. Pero ahí están los médicos, especialmente de cabecera, que debieran evitarlo preguntando al paciente cuántas cajas tiene en casa, pensando que lo que se prescribe de más (tanto en el hecho de prescribir lo no necesario, como en la cantidad prescrita) lo pagamos todos y no le sacamos utilidad; debemos desechar el pensamiento de que “lo que es de todos (la Sanidad, el Estado) no es de nadie” para cuidar de evitar el abuso en la asistencia farmacéutica. De modo que más allá de la formación a la ciudadanía y de su concienciación respecto que no se puede malgastar en medicamentos que después se tiran a la basura o que, en exceso son dañinos, la responsabilidad está en la clase médica, de nuevo.

Quizás a los médicos no les parezcan adecuadas estas conclusiones, pero son las que se sacan desde el punto de vista de la gestión eficiente y de los pacientes, que reconocemos que precisamos se nos vaya, no sólo informando sino también formando. Sobre todo los gestores de la Sanidad, pública y privada (estos últimos lo saben bien porque afecta directamente a los resultados de su compañía) deben estar muy al tanto de la eficiencia en el gasto, de la corrección de excesos y de la calidad del servicio.

Dicho esto, queda claro que la responsabilidad es de los gestores de la Sanidad como controladores de los profesionales sanitarios y de la gestión eficiente con calidad; de los Protocolos de funcionamiento de los Centros Hospitalarios o Médicos, y de los Directores Médicos y de Gestión que los gobiernan, los cuales deberían ser cambiados si no tienen éxito.

¿Es la corrección de abusos, la evitación de excesos, el perseguir la meta de la eficiencia en el gasto, un recorte de derechos? No.

Con el enfoque del que inicialmente venimos, si los gestores de la Sanidad no consiguen pagar los costos con las primas que se pagan por el seguro, hay necesidad de tomar dinero de otras partes: del capital de las compañías privadas (eso son las pérdidas en el caso de la Sanidad privada), abocándolas a la quiebra, o de los Presupuestos Generales del Estado (en el caso de la Sanidad pública) para compensar el déficit que se produzca.

 

Continúa quedando pendiente de reflexión el enfoque de Estado Asistencial por la idea de que si la Seguridad Social la sostiene el Estado es una forma de redistribución de la renta. También tratar la prestación por desempleo, las subvenciones fraudulentas en temas de empleo, y la defraudación que cometen los que hacen chapuzas en la economía sumergida al mismo tiempo que cobrar la prestación.

Pero, estamos viendo hasta ahora que, en todo caso, son los gestores los que deben ser diligentes para evitar abusos que comprometen el sistema. Son los gestores lo que pueden probar otros sistemas de gestión (por ejemplo, el privado que aunque denostado por algunos partidos de izquierdas, es obvio que los servicio públicos no funcionan tan eficientemente en cuanto a gasto como las empresas privadas, en términos generales) para evitar los problemas de gestión en los que estamos inmersos, aunque en alguna parte también dependa, como hemos dicho, de los asegurados y pacientes.

 

De nuevo me pregunto si racionalizar el sistema, evitar el abuso y hacer eficiente el gasto es recortar derechos, como algunos dicen. Lo que es un derecho de todos es que el gasto sea eficiente, que los gestores respondan ante la ciudadanía evitando el abuso.

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LA SEGURIDAD SOCIAL Y EL ESTADO DEL BIENESTAR 

LA SEGURIDAD SOCIAL Y EL ESTADO DEL BIENESTAR

Federico Rivas García. Doctor en Derecho

09.08.2015

Cada semana vienen informaciones de decisiones del gobierno en torno a la reestructuración fiscal y financiera como consecuencia de la crisis económica, así como reformas que se postulan para hacer sostenible el Estado del Bienestar.

Unos se quejan amargamente y combaten todo recorte de derechos (así lo creen) conseguidos con la lucha (¿de clases?) de los últimos 50 años, que consideran inalienables. También dicen que a la altura en que estamos y si son ciertas las afirmaciones gubernamentales de estar venciendo, saliendo, de la crisis, ahora es el momento.

Otros consideran que hemos estado gastando por encima de nuestras posibilidades y, algunos, malgastando en sostener un Estado complejo, caro y, sobre todo, que ni sabe gastar eficientemente ni exige productividad a sus empleados; también que los ciudadanos que se beneficiaban de servicios públicos, en algunos casos, abusan por el mero hecho de nos costarles nada el servicio (sanidad universal, turismo sanitario, medicinas, servicios de urgencias); y lo más sensato es apretarnos el cinturón, adelgazar el gasto, repensar lo que verdaderamente es necesario, para poder hacer sostenible un Estado que preste unos servicios públicos adecuados.

Ciertamente da una sensación de humanismo y beatitud pensar que gracias a nuestro Estado del Bienestar, muchos, muchísimos inmigrantes, con o sin papeles, han podido ser atendidos de sus enfermedades e intervenidos, mejorando su salud o, incluso, salvándoles la vida. No tanto humanismo destila el pensamiento de que muchísimos europeos han estado haciendo turismo sanitario y conozco el caso de venir a dar a luz a España con dos ventajas: la atención sanitaria y la inscripción en el Registro Civil del nacido, como español.

Es evidente que la consecución de una situación de amparo para todos los ciudadanos de un país es un logro grandioso. Recuerdo respecto de mis padres el antiguo SOVI (Seguro Obligatorio de Vejez e Invalidez).

Pero eso, Seguro Obligatorio, es decir, era un “seguro”. Y un seguro, por mucho que pretenda cuidar del desamparo futuro, se basa en repartir el riesgo (matemática, estadística y actuarialmente) entre los que pagan el seguro y, además, conseguir beneficios para el asegurador. Y cuando la indemnización por los siniestros tiende a alcanzar el importe de las primas el asegurador está condenado a la quiebra. El éxito depende de unos cálculos bien hechos, basados en buenas estadísticas, y de un comportamiento sostenido en el tiempo por el asegurado (de manera que no incremente el riesgo), así como de un comportamiento honesto, no abusivo ni tramposo, del mismo.

Lo que fue el SOVI se convirtió a través del tiempo y de varios cambios legislativos en la actual Seguridad Social, que funciona, nutriéndose de primas pagadas por el asegurado y/o por el tomador del seguro (trabajador y empresario), como un seguro cualquiera, y también de que el asegurador, en este caso, el Estado, pague los siniestros. Efectivamente así es, pero si no los consigue pagar con las primas que se acumulan, tiene necesidad de tomar dinero de los Presupuestos Generales del Estado para compensar el déficit que se produzca. Es lo que se llama ser el Estado Asistencial, porque todas las pensiones o servicios que se pudieran pagar con las contribuciones o primas satisfechas por los trabajadores y empresarios, serían prestaciones contributivas, es decir que se había contribuido por ellas, mientras que cuando esas prestaciones superan las primas cobradas, el Estado Asegurador, Asistencial, se convierte en una compañía de seguros que tiene pérdidas anuales y si estas se mantienen, puede quebrar.

Aquí cabe la reflexión al decir que ya está en la propia idea de la Seguridad Social que el Estado la sostenga, que es una forma de redistribución de la renta. De acuerdo, pero el asegurador, el Estado en este caso, debe ser diligente en cuanto a los abusos, debe ser profesional en cuanto a la gestión, consiguiendo la máxima eficiencia y productividad del gasto. De otro modo se va a la quiebra del sistema.

Haciendo referencia a la financiación del sistema, en la propia web de la Seguridad Social de España de forma muy didáctica se dice:

Sistema de financiación. Por sistemas de financiación, se entienden las técnicas financieras utilizadas para planificar la cobertura de los costes de la acción protectora de la Seguridad Social. Fundamentalmente son: capitalización y reparto

Capitalización. Las técnicas de capitalización implican la formación de un capital integrado por las cuotas o primas más los intereses acumulativos, destinado a satisfacer las prestaciones futuras. Así concebido, el método capitalizador ha sido el principal vehículo financiero de los sistemas de previsión social, especialmente mientras éstos se han mantenido apegados a las técnicas actuariales y a los esquemas jurídicos del seguro privado. No en balde la técnica capitalizadora tiene en el seguro privado sus raíces.

Se ha explicado esta técnica como cuenta particular abierta a cada asegurado, en la que ingresan las cotizaciones y sus intereses. Sin embargo, son numerosos los inconvenientes que se desprenden de tal sistema (depreciación monetaria, largo periodo de tiempo, compleja administración gestora…).

Reparto. Las técnicas financieras de reparto suponen la distribución inmediata o a corto plazo de las cotizaciones e ingresos generales de la Seguridad Social que, sin tiempo para ser capitalizados, se convierten en prestaciones a percibir por los sujetos beneficiarios. Las técnicas de reparto son las que mejor se adecuan a un sistema de seguridad social, y permiten plasmar el principio de solidaridad financiera.

En la medida en que consigue corregir las deficiencias del sistema de capitalización, tales correcciones aparecen como ventajas del sistema de reparto.

El actual sistema de financiación de la Seguridad Social, si se piensa bien, se apoya en la idea de la solidaridad, solidaridad que, a su vez, opera en tres ejes diferentes:

solidaridad entre generaciones.

solidaridad de los activos respecto de los pasivos.

solidaridad entre los distintos territorios de la Nación.

Dicho esto, surge la pregunta ¿es sostenible el sistema? Nos dicen que sí, pero esta sostenibilidad depende de muchas variables (demografía, envejecimiento de la población, número de contribuyentes al sistema, es decir, trabajadores afiliados, que, a su vez, depende de la situación económica del país, etc.)

No quiero basar mis argumentos en los EREs falsos, en los trapicheos de los que cobran la prestación por desempleo y hacen chapuzas en la economía sumergida, tampoco en sostener la sanidad de los inmigrantes que no tienen trabajo, las intervenciones quirúrgicas de los europeos que hacen turismo sanitario, ni en el abuso o, mejor, en el exceso de medicación consumida por los jubilados. Pero los gestores deben ser diligentes para evitar abusos como estos que comprometen el sistema.

Después de todo esto me pregunto si racionalizar el sistema, hacerlo verdaderamente, evitar el abuso y hacer eficiente el gasto es recortar derechos, como algunos dicen. Es un tema al que habría que dedicar reflexión, así como a pensar si habría que cambiar de modelo de un sistema de un sistema de reparto a un sistema de capitalización, pues ciertamente estamos imponiendo una pesada carga a las nuevas generaciones.

 

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EL TRASFONDO ECONÓMICO DEL ESTADO DEL BIENESTAR

El trasfondo económico del estado del bienestar

Federico M. Rivas García. Doctor en Derecho.

02.08.2015

 

Dentro de esta serie de artículos respecto del Estado del Bienestar y los recortes de derechos que los gobiernos, especialmente europeos, están en proceso de realizar y más allá de la conceptualización ideológica de los mismos como consecuciones históricas a las que no se puede renunciar, ha llegado el momento de tratar el trasfondo económico.

Alguien recordará lo que se dice que la Economía es la ciencia de la gestión de los bienes escasos. Bienes que en algún momento se consideraban abundantes (agua, aire, incluso suelo) llega el momento de que, por su acaparamiento, contaminación o consunción ya no abundan: por lo tanto se regulan derechos entorno a ellos, como un modo de evitar confrontaciones y una justa distribución.

Por otra parte, inicialmente podríamos pensar que los derechos son una cuestión, un tema, que más bien es una cuestión de principios, de filosofía de vida en común, que no tiene nada que ver con la economía; pero rápidamente nos damos cuenta de nuestro error.

Aunque efectivamente los mismos se fueran estableciendo, a lo largo de la historia, mediante el reconocimiento por parte del grupo (tribu, sociedad), como unas costumbres que permitían el éxito como grupos e individualmente, especialmente en cuanto a continuar con vida y dejar descendientes aptos para la vida, no hay duda de que algo costaba a ese grupo, su mantenimiento y el conseguir que se respetaran.

Ciertamente los sistemas de imposición de la voluntad colectiva frente a la singular, minoritaria o privada, cuestan un esfuerzo a la sociedad: bien sea a través de la institución de tribunales o de la fuerza coercitiva exclusiva en manos del Estado; ambas instituciones precisan de personas que temporal o completamente dediquen sus servicios para que no se impida a ningún individuo el ejercicio de sus derechos. Lo fue también así en el principio, bien cuando los tribunales de ancianos se sentaban en las puertas de las ciudades para dictar justicia, o cuando el líder del grupo decidía respecto de las controversias entre los miembros del mismo, imponiendo su autoridad basada en su mayor fortaleza y edad[1].

¿Podemos decir, entonces, que las cuestiones respecto de los derechos, se pueden tratar completamente separadas de su coste económico?

No quiero hablar de la conceptualización de los derechos, respecto de la cual puedo aceptar que no se haya llevado a cabo teniendo presente el trasfondo económico de la misma. Pero quiero indicar que los derechos se han venido conceptualizando, aceptando, instituyendo y poniendo los medios para su respecto a medida que las sociedades han tenido los medios económicos para ello.

Cuando el hombre se planteó la distribución o reparto de la caza de piezas grandes, que no podía consumir él solo sin que antes se corrompiera la carne, comenzó la carrera para conseguir mayor éxito en dejar descendientes y permitir el pasaje evolutivo de la especie y de los grupos. La carne que le sobraba al cazador se repartía a la hembra o hembras a las que podía mantener, las cuales, a su vez, contribuían con la recolección de frutos y raíces, haciendo la dieta más exitosa y, sobre todo, con el cuidado de los hijos, a los que les tenían que dedicar mucho tiempo hasta tanto eran autosuficientes.

La justicia[2] respecto de la distribución, de por sí, tiene un único y exclusivo componente económico: el reparto de bienes económicos, inicialmente de alimento.

El conseguir que lo distribuido se mantenga en poder de los receptores (hembras e hijos), comporta mantener un sistema de control de las conductas de terceros para evitar que roben a la hembra, menos fuerte y muy ocupada con los hijos. Es una cuestión de propiedad: la justicia respecto de la propiedad es absolutamente económica.

Los derechos se comenzaron a poner por escrito en códigos, más o menos mitológicos o religiosos, cuando la sociedad tuvo los medios de mantener a individuos que inventaron la escritura y a escribas que la conocían, en lugar de que éstos tuvieran que conseguirse por sí mismos los medios para la subsistencia.

Aunque los conceptos fueran, poco a poco, surgiendo en las mentes y consciencias, esto no se pudo haber iniciado antes de la distribución del alimento, obtenido mayormente con la caza. Llegó el momento de la eclosión de esta conceptualización con la revolución de la agricultura. El superávit de alimentos, el almacenamiento y el sedentarismo fueron los motores[3].

No es el momento, aquí, para hablar de los Derechos Humanos, pero ha sido en siglos recientes cuando las sociedades culturalmente maduras (no todas ellas lo están, todavía[4]) se han planteado poner por escrito un Código o listado de derechos que se consideran consustanciales con denominarse los individuos para quienes se postulan, humanos.

Finalmente decir que aunque haya derechos respecto de los cuales no aparece fácilmente el trasfondo económico (derecho a la vida, por ejemplo), sólo es cuestión de ponerse a pensar un poco más profundamente para detectar que hay un trasfondo económico en todos los derechos.

[1] Recuérdese que los ancianos, en los primeros tiempos, eran personas que estaban en su apogeo físico, alrededor de los 30 años, pues vivían poco más, dado que la esperanza de vida era de unos 35 años.

[2] Distributiva

[3] Los motores no sólo de la conceptualización de derechos y obligaciones, que son lo mismo visto desde la óptica del tercero, del otro individuo, sino de toda la revolución cultural que se inició con ello.

[4] Las sociedades con cultura musulmana están muy reacias a aceptarlos. Consideran que se han redactado desde un punto de vista judeo cristiano y occidental que no tiene en cuenta sus componentes culturales; a pesar de que las culturas orientales no tienen ningún problema en identificarse con ellos.

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